合理理财规划 告别医保缺口顺水鱼财经

我国目前的医疗保障体系比较复杂，各地、各人群的政策都稍有区别，这里以北京的在职职工为例，进行我国目前医疗保障体系及风险敞口的分析。

北京的医疗保障体系分为个人账户、统筹' 基金和大额互助金。其中，个人账户是以定期发放现金形式体现的一种医疗补贴，是参保人日常收入的一部分；统筹' 基金主要用于支付一般的住院费用，另外还可支付急诊抢救留观并收入住院治疗的费用（即住院前留观7日内的医疗费用）、血液透析、恶性肿瘤放化疗和肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。大额医疗费用互助资金属于基本医疗' 保险的补充形式，主要用于支付门、急诊大额医疗费用和统筹基金最高支付限额以上部分的住院医疗费用。

这样的医疗体系下，每个账户分类都有不同的报销比例。个人账户部分已经发给参保人了，暂且不论。统筹基金部分，首先存在起付线，目前在北京在职职工的起付线是1300元；在起付线以上，报销比例会随医院级别和患者的花费变化，报销比例在85%—97%之间。大额互助金同样存在起付线，北京在职职工的起付线是1800元；在起付线以上，在职职工的门、急诊报销比例为50%，统筹基金支付限额以上的住院费用报销比例为70%。另外，所有的支付账户都存在一个封顶线——按政策规定，统筹基金部分的封顶线为上一年本市职工平均工资的4倍，北京目前的封顶线为7万；门、急诊大额互助金每年的支付上线为2万元、统筹基金支付限额以上住院费用的支付上限为10万元。

下图表示了目前我国医疗保障的结构（以北京在职职工为例）——

这张图表清晰地显示了目前医疗保障体系的风险缺口。可以看出，起付线以下、封顶线以上、支付比例之外，都是目前医疗保障体系的风险缺口。

除了上述风险缺口以外，我国的医疗保障体系还有一个严格的目录限制，目录外的项目都不予承担。就住院的医疗保障来说，目录主要包含了一些常规的药品和诊疗项目。而在药品方面，众所周知，大部分进口药和最新研制的特效药以及补品等都不在保障范围之内；而在诊疗的费用方面，很多诊疗项目也不在报销范围之内，特别是在住院费用方面，空调费、取暖费、膳食费、特需服务费等诸多保证治疗、休养效果的基本项目费用都不在其列。

不得不说，以我国目前的客观条件，能够达到这样的医疗保障水平已经是非常不错了。但必须承认，在这样的医疗保障体系下，每个参保人还存在着不小的风险敞口，其中最典型的就是在住院医疗方面。无论是费用报销的比例，还是保障范围的目录，还存在较大的风险缺口。况且，以上情况还是全国福利水平较高的城市——北京的城镇居民待遇，全国更大一部分地区以及非城镇居民的医疗保障水平很可能还不及这样的水平，他们的风险缺口自然也更大。