大病补充医疗保险：惠民政策新亮点顺水鱼财经

本报记者 仝春建

“要是没有" 保险新政策，我早就不在人世了。”今年49岁的董学华说。他是云南省楚雄州楚雄市鹿城镇董家村人，2003年的时候，开始发现自己有肾功能疾病，但舍不得花钱上医院看病，就一边吃药一边在外面打工，一直拖着。直到2007年12月，病情加重，到了医院得知，自己得的是慢性肾功能衰竭，也就是俗称的尿毒症。

从那以后，4年多来，董学华治病主要靠做血液透析，平均每年的医疗费用都在12万元左右。虽然新农合能报销一部分，但毕竟有限，剩下的大部分还得自己承担，压得全家喘不过气来。不过，从2010年开始，由于楚雄州开始实施新农合大病补充保险，他每年都能从人保健康楚雄中心支公司报销几万元的费用，经济压力着实减轻了不少。

“前几年家里的负担实在太重了，刚开始还能借钱看病，到后来就不敢再借了，现在基本还能承受，但生活条件跟以前没法比了，谁让我摊上了这个病呢。” 董学华说。他介绍说，现在他们村子200户人家，新农合的参保率是100%，不参加大病补充保险的也很少，“谁都怕遇到我这种事情”。

在鹿城镇，与董学华情况相类似的还有中村一组的李仕聪，他今年51岁，去年8月因为突发脑出血，动脉瘤破裂。经过在医院的抢救，昏迷了2个月后总算从死亡线上挣扎了回来，但也花费了22万多元的治疗费用。

幸运的是，除去新农合报销5万元以外，他又从人保健康楚雄中心支公司报销了近5万元的大病补充保险，家里的经济负担减轻了不少。“如果老头子不得病，家里的生活原本不应该像现在这么辛苦。”李仕聪的老伴说。

“董学华和李仕聪既是新农合大病补充保险的受益者，也是农民因病致贫的活生生例子。据我们了解，这两家人原先的经济条件都不错，但一场大病下来，就是现在这个样子了，要是没有大病补充保险，可能情况会更差。”楚雄市卫生局新农合管理办公室主任黄春勤不无感慨地说。

老百姓有需求

据介绍，虽然新农合现有的报销水平对农民治疗一般疾病能够起到一定的补助作用，但面对重大疾病治疗所产生的高额医疗费用，农民仍然会望费兴叹。因此，以“较低成本获得较高医疗保障”，已经成为提升广大农村居民大病医疗保障需求的一个必然选择。

2009年3月，楚雄州政府成立了新农合大病补充医疗保险调研工作小组，与人保健康楚雄中心支公司一道，进行了为期一个多月的调研，抽取了5个县(市)、15个乡镇、45个村委会、404户农户作为调查对象。调研结果显示，84.16%的农户要求参加新农合大病补充医疗保险，在这些农户中，48.52%的农户愿意缴费20元以上参保。

2009年8月19日，云南省卫生厅召开了由昆明市、楚雄州、宜良县、个旧市卫生局和人保健康云南分公司参加的座谈会，初步确定楚雄州、宜良县、个旧市分别按照州级统筹和县级统筹模式进行新农合大病补充医疗保险试点，并在其后下发的有关通知中，委托云南人保健康具体经办。

据云南人保健康社会保险补充业务部总经理华晓风介绍，2009年11月13日，在当地政府和云南保监局的支持下，该公司红河中心支公司与红河州个旧市卫生局签署了新农合补充保险协议，成为云南保险业第一个与政府合作的新农合补充保险项目。

他透露，选择楚雄州、宜良县和个旧市这三个地方进行试点，除了当地政府的大力推动和支持外，云南省卫生厅、云南保监局以及经办保险公司也有关于县级统筹、市级统筹和州级统筹的试点考虑，以比较三个不同统筹模式的试点效果。

统计数据显示，2010年楚雄州新农合大病补充保险的参保率达到50.11%，2011年达到68.32%，今年达到了近80%，参保率远高于其他两个试点地区。从2010年到今年2月底，楚雄人保健康赔付案件总数超过2万起，赔付金额超过4000万元。

据了解，截至目前，云南人保健康在全省4个州(市、县)承办了新农合大病补充医疗保险业务，服务参保群众达280万人，处" 理赔案2.3万余件，支付赔款4800万余元，为2万多个农民家庭解决了因大病造成的实际困难。

关键在于服务

“大病补充保险是对新农合制度的完善和补充，也是一项体现政府责任的惠民政策，在参与经营管理的过程中，对保险公司来说，如何服务好参保农户，这一点非常重要。”人保健康楚雄中心支公司总经理永培映说。

他介绍说，在最初与州新农合管理办公室研究设计大病补充保险方案时，没有简单参照城镇职工大病补充保险的做法，而是选择“每人每年缴费20元参保，参保人在统筹年度内发生住院，凡符合新农合补偿的病种和医药费用，新农合减免后累计个人自付部分超过3000元的，超过部分按40%比例由大病补充保险支付，每人每年最高支付限额为5万元。”

“3000元的起付额度是以楚雄州农民人均纯收入确定的，是农民基本可以承受的支付能力，这部分患者占了住院患者的10%左右，符合保大病的宗旨，40%的支付比例，是以现有的实际住院资料为依据测算出来的。”楚雄州卫生局新农合办公室的皮映秋表示，虽然与城镇职工、城镇居民大病补充保险相比，由于缴费额度较低，赔付比例也较低，但覆盖面却高很多。

人保健康楚雄中心支公司团险部副经理肖良英介绍说，为了切实做好服务工作，从2010年1月1日新农合大病补充保险启动以来，该公司招聘了12名具有医学背景的审核人员。根据参保人数多少和案件发生情况，分别派驻到各县市，与当地新农合管理办公室联合办公，参与医疗费用的审核工作，以达到规避风险、规范医疗行为的目的。

据了解，为了更大程度方便参保患者报销医药费用和办理大病补充保险理赔费用，根据大病保险报销中有80%的患者来自于州人民医院和州中医院这一实际情况，2010年6月1日起，楚雄人保健康开始实行新农合大病补充保险现场赔付工作，即凡在这两家医院住院的患者，符合大病补充保险报销的，与基本医疗同步实行现场减免及赔付，让参保患者可以及时领到大病补充保险赔款。

“在县级及省级医院住院的患者直接带上住院资料，就可以到各县市新农合管理办公室或便民服务中心申请索赔，现在一般10天之内就可领到赔款。”肖良英说，“要让这项工作的口碑越来越好，做好服务工作很重要，这样能让政府和广大参保农户都满意。”

皮映秋表示，从2年多来的运行来看，楚雄州新农合大病补充保险总体效果不错，但细节待完善，毕竟全省乃至全国目前还没有一个成熟的模式可供借鉴参考。

云南财经大学金融学院保险系主任钱振伟认为，在新农合大病补充保险的推进过程中，最关键的是要做好服务，让农民能真正感受到其带来的好处。

市场前景看好

据了解，" 卫生部卫生政策专家委员会委员饶克勤曾先后三次专门到楚雄进行新农合大病补充保险的调研，对其效果作出了积极评价：让真正的大病患者得到了实惠，减轻了农民住院费用负担，能够更好地体现党的惠民政策，促进社会和谐稳定。

自从2003年新农合开始在全国范围内开展试点以来，到2011年，全国参加新农合的人数已达8.32亿人，参合率超过97%，全年受益13.15亿人次。但是，卫生部部长" 陈竺近日表示，目前新农合政策仍然存在一些问题和困难，其中之一就是新农合保障能力和农民的需求还有不小的差距，参合农民的实际补偿比仍不高，农民个人医疗费用负担还比较重。

他表示，下一步将扩大商业保险机构参与新农合经办服务试点工作，探索利用新农合基金购买商业大病保险，推动形成多重补充医疗保险机制，分担重特大疾病高额医疗费用。

钱振伟表示，新农合大病补充保险符合国家建立多层次的社会保障体系的原则，非常看好新农合大病补充保险这个市场。从他调研的情况来看，大部分农民对这样的惠民政策给予了高度认可，而且对每年缴纳20、30元的" 保费也愿意接受。

从城镇到农村

永培映介绍说，楚雄人保健康在经办新农合大病补充保险业务方面的工作之所以能够获得认可，和该公司此前在楚雄州城镇职工和城镇居民大病补充保险方面打下的基础密不可分。

2008年和2009年初，楚雄州先后启动了城镇职工和城镇居民大病补充保险。根据楚雄州人力资源和社会保障局与云南人保健康签订的合作协议，双方以联合办公的方式进行合作，共同经办这两项业务。

数据显示，2008年-2011年，楚雄州城镇职工大病补充保险的参保率超过99%，4年间人保健康楚雄中心支公司累计赔付超过1.2亿元，累计赔付近万人次；2009年-2011年，楚雄州城镇居民大病补充保险的参保率逐年提升，去年已经接近90%。3年间，人保健康楚雄中心支公司累计赔付超过1300多万元，累计赔付1800人次。

楚雄州医保中心主任金利东介绍说，该州分别于2000年、2003年和2007年开始实施城镇职工基本医疗保险、新农合和城镇居民基本医疗保险，在实际工作中，作为政府部门，最关心三件事情：在推进全民医保的过程中，如何不断扩大覆盖面，让参保人群享受到制度带来的实惠？如何有效控制医疗费用的增长，实现参保人员合理的医疗消费？如何努力提高待遇水平，有效提升管理服务能力？

“这些年我们一直也在尝试各种解决问题的办法，实践证明，受各种制约因素，无论是政府还是商业保险公司，单枪匹马都不见得能把这件事情做好。” 金利东说，“政府的优势在于政策制定、费用的征收和参保扩面等方面，专业健康险的优势在于运营管理、费用结算和人才队伍等方面，而且双方都有意愿把事情做好，这是合作的最大基础。”

他表示，通过与人保健康这几年来的合作，楚雄州从城镇职工和城镇居民基本医疗保险到大病补充保险，配合运行得非常顺畅，医疗费用的审核质量和赔付实效也逐年提升，良好的服务得到了参保人员的一致好评，充分体现了“阳光政府、效能政府”。“从某种意义上讲，楚雄州的新农合补充大病保险就是借鉴了我们这种运作模式。”

多方共羸是基础

其实，楚雄州的情况，只是云南省在推进全民医保过程中，探索引入商业保险参与经办服务的典型案例，同时也是云南人保健康积极开展" 社保补充业务的一个缩影。

人保健康云南分公司总经理李晓峰介绍说，从2006年初开始承办红河州城镇职工大病补充保险，到去年底，云南人保健康已经承办了122个社保补充业务项目，覆盖了云南省直和14个州市的101个县(市、区)，服务人群约2800万，占云南省同类业务80%以上的市场份额，是政府委托业务覆盖面最广的商业保险公司。目前，无论业务种类和数量、规模，覆盖区域和人群、合作的深度和广度，都居云南保险业前列。

据了解，近6年来，云南人保健康社保补充业务累计承担风险保额约21910亿元，为10多万人次支付了近15亿元的医疗费用补偿，人均赔付近1万元。初步搭建了以城镇职工、城镇居民、新农合、民政救助、公务员等项目为主体的大病补充医疗保险框架，基本实现了和国家医疗保障体系的全方位对接。

“在这种对接过程中，我们严格执行合同约定和相关政策法规，努力提高管理水平和服务水平，不断优化理赔流程、简化理赔手续，提高理赔时效，做到及时、足额赔付，依法合规开展业务，地方各级党委政府、云南保监局的信任、支持力度也越来越大。”李晓峰说，“同时，在方案设计、风险管理、流程再造和服务团队建设等方面，我们也积累了丰富的经验，" 健康保险经营的专业优势也越来越是明显。”

当地有关专家认为，无论从国情还是云南的省情来看，把商业保险资源引入到基本医保等方面非常必要。但是，由于目前社保补充保险业务的发展和盈利模式还没有成型，除了医保普遍存在的道德风险外，商业保险公司还必须对政策波动风险、医疗费用过快增长、运营成本控制等潜在风险要有清醒的认识。

比如，在国家的新医改方案中，鼓励“其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充”，但并没有做出相应的具体规定，尤其对保险公司的合理利润空间没有明确规定，这给商业保险公司的运营带来一定的尴尬。如何在做好服务经办工作的同时，不违背市场经济的生存法则，这是今后各方面必须关注的一个课题。

金利东认为，在商业保险公司与政府的合作过程中，关键在于三个方面：一是地方党委政府的支持；二是要有一个好的制度设计；三是要有一个规范到位的经办服务能力。在这个基础上，才能形成政府政策目标得实现、参保人员得实惠、保险公司得发展的三方共羸格局。